労災保険診療費指導委員会規定
附、労災保険診療費指導委員会事務取扱要領 （平成２６年４月改正）
（名 称）
第１条本会は茨城労働局労災保険診療費指導委員会（以下「指導委員会」という）と称する。
（目 的）
第２条指導委員会は、茨城労働局長の諮問に応じ労働者災害補償保険法（以下「労災保険法」という）の療養の給付又は療養に要する費用に係る請求書等の審査を行い、労災保険診療の適正、かつ公平化を図ることを目的とする。
（設 置）
第３条指導委員会は、茨城労働局に置く。
（組 織）
第４条指導委員会は、次の委員をもって組織する。
指導委員長 １ 名
指導委員 若干名
指導委員長は、茨城労働局長の委嘱した指導委員の互選による。
（委員の委嘱）
第５条指導委員は、次の者のうちより適任者を茨城労働基準局長が委嘱する。
- （１）茨城労働局管内の国立又は公立病院に所属する医師 若干名
- （２）茨城労働局管内の鉱工業地区の病院長、副院長、外科又は整形外科部長 １ 名
- （３）茨城労働局管内の公益法人に所属する医師 １ 名
- （４）茨城県医師会会長の推薦に係る労災保険指定医療機関の医師 １０名
- （５）茨城労働局嘱託非常勤医 若干名
指導委員に欠員が生じたときは、前記各号の内より専門科目に偏りがないよう適任者を補充委嘱する。
（委員の任期）
第６条指導委員の任期は２年とする。ただし、再任を妨げない。指導委員に欠員を生じた場合の後任者の任期は、前任者の残任期間とする。
（委員の召集）
第７条指導委員会は、毎月1回開会することを原則とする。
指導委員会は、あらかじめ指導委員長の意見を聞き、茨城労働局長が召集する。
（業 務）
第８条指導委員会は、第２条の目的を達成するために次の業務を行う。
- （１）労災保険法第７条第１項及び第２項並びに同法第１３条の規程に基づき、労働者又は指定医療機関が茨城労働局長ならびに各労働基準監督署長に提出する診療費請求書又は療養の費用請求書について、その診療内容及び請求金額の適否の審査
- （２）労災保険法施行規則第１１条の規定により指定された指定医療機関並びにその他の医療機関等に対して必要な労災保険診療の指導に関し、茨城労働局長より諮問された事項の審議
（業務の処理）
第９条指導委員会は別に定める労災保険診療費指導委員会事務取扱要領によりその業務を処理する。
第１０条茨城労働局及労働基準監督署の関係職員は、指導委員会に出席して意見を述べ又は説明を求めることができる。
（秘密を守る義務）
第１１条指導委員は、職務上知り得た秘密を他に漏らしてはならない。
（庶 務）
第１２条指導委員会の庶務は、茨城労働局労働基準部労災補償課医療係において処理する。
（費 用）
第１３条指導委員の報酬その他の指導委員会の運営に必要な費用の支出に関しては、別に定めるところによる。
（雑 則）
第１４条本規程を改正する場合は、あらかじめ指導委員会の意見を聞くものとする。
（施行期日）
第１５条この規程は、昭和３７年 ５月 １日より施行する。
昭和４６年 ５月 １日一部改正
昭和５７年１０月 １日一部改正
昭和６１年 ８月 １日一部改正
平成１２年 ８月 １日一部改正
平成１２年１１月 １日一部改正
平成２０年 ８月 １日一部改正
平成２１年 ４月 １日一部改正
平成２６年 ４月 １日一部改正
労災診療費指導委員会事務取扱要領
第１章 総則
（準則）
第１条労災保険診療費指導委員会（以下「指導委員会」という）規程第９条に定める請求書の審査事務は、本要領に定めるところによる。
第２章 受理及び事前処理
第２条労災保険指定医療機関、労災指定薬局は、原則として毎前月の労災保険診療費請求書・労災保険薬剤費請求書（以下「請求書」という）を茨城労働局（以下「労働局」という）に、毎月１０日までに提出するものとする。
第３条労働局は、前条の請求書について受付その他所定の事務手続きを行うとともに、次の項目について審査点検を行うものとする。
- １ 請求金額の算定方法の誤り
- ２ 入院外患者にのみ算定できるものが入院中の患者に算定されてないか
- ３ 療養機関が必要以上に長くないか
- ４ 処置、注射筒が必要以上になされてないか
- ５ 傷病に対して、効果がないものと思われる投薬・注射等が行われていないか
- ６ 画像診断（Ｘ線、ＣＴ、ＭＲＩ等）が、傷病の部位及び程度から見て妥当か
- ７ 症状が安定していると認められるのに、理学療法・マッサージ等の物理的治療が長期にわたって行われていないか
検査が必要以上に行われていないか - ８ 私傷病の治療が含まれていないか
- ９ 入院は、傷病名、治療内容等から必要なものと認められるか
- １０ 個室又は２人部屋への収容は、必要な限度に止められているか
- １１ 入院料の外に、入院中の諸雑費が請求されていないか
- １２ 「薬価基準」に収載されていない医薬品が含まれていないか
- １３ 労災特掲料金〔四肢加算等〕が正しく請求されているか
- １４ その他、毎月の重点審査事項等審査が必要と思われる項目について
第４条前条２の審査点検の場合においては、請求点数、金額の誤記、特に所定点数の誤り、計算違い等についても発見訂正に務め、指導委員会に質疑を要する事項については、付箋を使用するものとする。
指導委員会に対する質疑及び不備事項の訂正その他について、労働局での点検後、付箋の記載は原則として黒又は青色ペンを用いて、指導委員会事務処理と調整を図るものとする。
第３章 指導委員会の運営
（期日）
第５条指導委員会は、毎月２５日より３０日の間に、原則として労働局において行うものとする。
指導委員会の審査は、通例１３時から１７時までとし、関係書類は、関係者以外に故なく閲覧させないものとする。
第６条指導委員は労働局の質疑付箋について適・不適又は照会、調査の要否等の意見、その他必要事項を付箋解答欄に記載するものとする。
指導委員は、審査に当り注意・指導事項その他必要事項がある場合は、付箋に記載するものとする。
指導委員の付箋の記入は、原則として赤色鉛筆を用いるものとする。
（指導結果等）
第７条審査経過及び結果は、発表しないものとする。ただし、関係医療機関又は労働者に結果を通知する場合はこの限りではない。
第４章 指導委員会後の事務処理
第８条指導委員会による審査が終了したときは、労働局において、請求書の整理点検その他必要な審査後の記録整理等を行うものとする。
審査を終了した請求書には、指導済の印を押印するものとする。
（支給決定及び支払等）
第９条労働局長は、労働局において点検審査が終了した後に、ＯＣＲ入力された請求書について、原則として指導員会実施月の中間に支払を行うものとする。
（支払後の整理）
第１０条前条により、支払いを了した請求書は、月例・監督署別・医療機関別に区分整理し、内訳書（レセプト）に「支払済日付印」を押印し、証拠書として労働局において編綴保管するものとする。
第５章 異議申立て等の処理
（疑問事項の処理）
第１１条指導委員会において、診療内容又は請求金額の適否等に疑問を生じた場合には、当該医療機関又は診療担当医の説明又は報告を求める等必要な措置を行うものとする。
前項又は指導委員会の要請により返送し、回答のあった請求書の内容については、原則として次回の指導委員会において審査するものとする。
（指定医療機関の異議申立）
第１２条医療機関は、第10条により労働局長の決定した査定減額等について意義があるときは、不服の自由を具し、当該労働局長に異議の申立をすることができるものとする。
（異議申立の処理）
第１３条前条による異議の申し出があった場合には、労働局長は、次回指導委員会に再審査を要請するものとする。
指導委員会は、前項により異議申し出にかかる再審査の要請があった場合には、再審査をするものとし、労働局長はその結果を当該医療機関あて通知するものとする。
（付 則）
（施行期日）
第１４条この事務取扱要領は、昭和３７年 ５月 １日より施行する
この事務取扱要領は、昭和４６年 ５月 １日一部改正
この事務取扱要領は、昭和５７年１０月 １日一部改正
この事務取扱要領は、平成 ８年 ４月 １日一部改正
この事務取扱要領は、平成１２年 ８月 １日一部改正
この事務取扱要領は、平成２０年 ８月 １日一部改正
この事務取扱要領は、平成２６年 ４月 １日一部改正